«Из-за неверной конфигурации и ошибок в пилотировании»: МАК назвал причины крушения Boeing в Ростове-на-Дону

Межгосударственный авиационный комитет завершил расследование крушения самолёта Boeing 737-800 под Ростовом-на-Дону, которая произошла 19 марта 2016 года. Причиной катастрофы специалисты назвали ошибочные действия экипажа. Об этом говорится в окончательном отчёте МАК.

«Катастрофа самолёта Boeing 737-8KN A6-FDN произошла при выполнении повторного ухода на второй круг из-за неверной конфигурации и ошибок в пилотировании с последующей потерей КВС (командиром воздушного судна. — RT) ситуационной осведомлённости ночью в инструментальных метеоусловиях, приведшей к потере контроля за параметрами полёта и столкновению самолёта с землёй», — сообщается в документе. 

Напомним, что Boeing 737-800 авиакомпании Flydubai, летевший из Дубая, разбился при заходе на посадку в ночь на 19 марта 2016 года в аэропорту Ростова-на-Дону. Жертвами авиакатастрофы стали 62 человека: 55 пассажиров и 7 членов экипажа. Помимо россиян, на борту находились граждане Индии, Испании, Кипра, Колумбии, Киргизии, Сейшельских Островов, Украины и Узбекистана. В 2017 году перед входом в здание аэропорта открылся памятник погибшим.

В работе комиссии, которая проводила расследование причин трагедии, принимали участие представители компании разработчика самолёта (Boeing Company, США), компании Flydubai, специалисты аэропорта Ростова-на-Дону, Росавиации, Ространснадзора, Росгидромета, ФГУП «Госкорпорация по ОрВД», НПО «Родина», АО «ЛИИ имени М. М. Громова», а также лётчики некоторых российских авиакомпаний. Помимо делегатов США и ОАЭ, в работе комиссии участвовали и французские специалисты, так как двигатели самолёта были разработаны во Франции. 

Человеческий фактор 

Версия ошибки пилотов стала появляться в СМИ почти сразу после катастрофы. Так, например, в апреле 2016 года в российских медиа прошла информация о том, что по горячим следам катастрофы в «Росавиации» распорядились дополнительно обучить пилотов уходить на второй круг в ручном режиме после прерванной посадки. 

• Внешний вид речевого самописца разрушенного самолёта

В промежуточном отчёте МАК, который был опубликован в апреле 2016-го, исключалась техническая причина крушения. Эксперты пришли к выводу, что все бортовые системы самолёта работали в штатном режиме и были исправны на момент катастрофы. Тогда МАК вину на пилотов не возложил. Однако в рекомендациях было заявлено о необходимости усилить подготовку лётчиков, особенно это касалось заходов на второй круг. 

Как отмечается в окончательном отчёте МАК, по информации, полученной от авиакомпании Flydubai, экипаж перед полётом был достаточно отдохнувшим.

По крайней мере время, проведённое в воздухе и общее рабочее время за последние 28 дней, не превышали нормативы самой компании — 100 и 190 часов соответственно. Командир воздушного судна (КВС) имел возможность отдохнуть перед рейсом 15 часов, а второй пилот — 20 часов. При этом ранее представители авиакомпаний ОАЭ жаловались на ненормированный график и переутомление.

Оба пилота периодически тренировались на тренажёре заходить на второй круг при посадке, в том числе в трудных метеоусловиях. Однако ранее вместе они никогда не летали. Это также был их первый полёт в аэропорт Ростова-на-Дону. Второй пилот до этого никогда не приземлялся на российские аэродромы. 

Как отмечается в окончательном отчёте МАК, «комиссия по расследованию не выявила признаков употребления КВС и вторым пилотом алкоголя и других психоактивных веществ». Проблем со здоровьем у обоих также не было зафиксировано. 

При заходе воздушного судна на посадку в ростовском аэропорту самолёт вынужден был зайти на второй круг из-за того, что сработало автоматическое предупреждение «сдвиг ветра». 

«При этом, фактически, экипаж столкнулся с одним из самых неблагоприятных сценариев: необходимостью ухода на второй круг из-за срабатывания сигнализации о возможном попадании в сдвиг ветра с достаточно большой высоты (при незначительном запасе до установленной высоты ухода на второй круг) на «лёгком» самолёте», — отмечается в окончательном отчёте МАК. 

Длительное время самолёт находился в зоне ожидания и даже вёл переговоры с аэропортом Волгограда о возможности приземления там. При этом у экипажа возникли трудности с коммуникацией с диспетчером ростовского аэропорта из-за недостаточного уровня владения английским языком у последнего.

В итоге при повторном заходе на посадку экипаж заметил превышение скорости полёта и в 00:40 принял решение вновь уйти на второй круг. 

Причина — в психологии

Согласно заключению МАК, в этот момент, скорее всего, экипаж потерял способность прогнозировать реакцию самолёта на свои действия, что может быть связано с повышением рабочей загрузки пилотов, в том числе психологической. В результате все действия пилотов носили запоздалый характер. 

• Общая панорама места происшествия со следами первого касания Boeing 737

В 00:41 ситуация стала принимать критический характер, а экипаж, согласно мнению экспертов, находился в состоянии сильнейшего стресса. Зарегистрированные действия экипажа позволяют судить о том, что в эту минуту командир потерял способность адекватно оценивать ситуацию и сильно нервничал. Второй пилот пытался спасти ситуацию и подсказать КВС правильные действия — отклонение штурвала «на себя», но тщетно. К тому времени КВС не слышал второго пилота и на его слова не реагировал. 

«В результате неадекватных действий КВС», отмечается в докладе МАК, самолёт оказался «в сложном пространственном положении». Его можно было бы спасти, если бы в нужный момент времени колонка штурвала была бы отклонена полностью на себя. Однако этого не было сделано и самолёт вошёл в пике. 

«Ситуация соответствовала потере способности (в психологическом плане) пилотирующего пилота управлять самолетом (pilot incapacitation)», — говорится в докладе МАК. 

По мнению экспертов Международного авиационного комитета, сказалась психологическая неготовность уходить на второй круг и стремление посадить самолёт в ростовском аэропорту во что бы то ни стало.

Сыграли свою роль и перегрузки — на последнем этапе полёта, — и усталость экипажа: на тот момент он находился в воздухе уже 6 часов, в том числе «2 часа в напряженной рабочей обстановке». 

По результатам расследования МАК рекомендует российским властям довести его результаты до всего лётного состава гражданской авиации, оценить риски допуска пилотов на Boeing 737-800, если он является первым многодвигательным самолётом в их карьере. Среди рекомендаций для Flydubai «рассмотреть целесообразность дополнения РПП (руководство по производству полётов. — RT) авиакомпании критериями потери работоспособности в психологическом плане и рекомендациями по действиям в таких случаях». 

Международной организации гражданской авиации ИКАО рекомендуется «рассмотреть целесообразность создания рабочей группы для изучения вопросов потери работоспособности членами экипажа в психологическом плане и разработки соответствующих рекомендаций для оказания методической помощи государствам и авиакомпаниям».